Adenomioza și infertilitatea: cum influențează fertilitatea și șansele de succes ale tratamentului FIV
Adenomioza este una dintre cele mai frecvente afecțiuni uterine la femeile aflate la vârsta reproductivă și o cauză importantă, dar adesea subdiagnosticată, de infertilitate. De la inflamația cronică și modificările anatomiei uterine până la scăderea receptivității endometriale și reducerea șanselor de implantare, această afecțiune poate influența atât fertilitatea naturală, cât și rezultatele fertilizării in vitro (FIV). În acest articol, Dr. Cristina Tănase-Damian explică mecanismele prin care adenomioza afectează reproducerea, cele mai moderne metode de diagnostic și opțiunile terapeutice care pot îmbunătăți șansele de a obține o sarcină.
Adenomioza – o boala benigna uterina, adesea intalnita la pacientele de varsta reproductiva (30-40 de ani) si responsabila de dureri pelvine cronice , sangerari anormale de cauza uterina si infertilitate.
Cuvantul adenomioza este un cuvant compus, etimologic derivat din greaca : adenas = glanda, mis= muschi, deci prezenta unor glande in muschi. Desi s-a descris pentru prima data in 1925, definitia curenta a luat nastere abia in 1972 si presupune invazia benigna a endometrului in miometru , producand un uter marit de volum.
Cu ani in urma, adenomioza s-a crezut a fi o boala specifica femeilor peste 40 de ani, cu multiple nasteri in antecedente, diagnosticata de cele mai multe ori dupa operatii de histerectomie totala. Insa astazi, o putem diagnostica imagistic, fara sa recurgem la solutii atat de drastice precum chirurgia pelvina.
În prezent, ecografia transvaginală (TVS) reprezintă metoda imagistică de primă linie pentru diagnosticul adenomiozei, indeosebi ecografia transvaginală tridimensională (3D-TVS), instrument care îmbunătățește acuratețea diagnostică, deoarece permite vizualizarea modificărilor de la nivelul zonei de joncțiune endometru-miometru comparativ cu ecografia bidimensională (2D).
În anul 2015, grupul internațional MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) a publicat un consens privind terminologia care trebuie utilizată în descrierea imaginilor ecografice ale adenomiozei. În 2019, grupul MUSA a sugerat un sistem uniform de clasificare și raportare pentru descrierea variațiilor morfologice ale adenomiozei și a extinderii acesteia la evaluarea ecografică, cel mai important sa fie eliminat subiectivismul medical. Într-o epocă a medicinei de precizie, standardizarea criteriilor ecografice 3D și recunoașterea timpurie a impactului adenomiozei sunt pași obligatorii pentru a transforma incertitudinea diagnostică în soluții clinice reale, oferind speranță pacientelor care își doresc să devină mame. De asemenea putem diagnostica adenomioza prin rezonanta magnetica nucleara (RMN), dar putem vizualiza leziuni specifice si cu ajutorul histeroscopiei.
Astazi stim ca adenomioza este o boala estrogen dependenta , caracterizata de prezenta tesutului endometrial cu o profunzime de cel putin 2,5mm in tesutul miometrial, ceea ce duce la distorsionarea anatomiei uterine, implicit anomaliile zonei de joncțiune (JZ) – vizibile excelent prin ecografie 3D ca linii neregulate sau întrerupte. Această zonă de joncțiune joacă un rol critic în reglarea peristaltismului uterin. Atunci când este prezenta, adenomioza poate sabota fertilitatea naturala prin multiple mecanisme: creșterea inflamației locale care perturbă decidualizarea, rezistența la progesteron și contracțiile uterine anormale care împiedică implantarea corecta, dar si anomalii de insertie placentara, cu prognostic fetal rezervat.
In functie de distributia leziunilor in structura miometrului ( muschiul uterin) poate fi focala ,difuza sau chistica (adenomiomul) ceea ce face mai dificil si mai confuz diagnosticul, aceasta suprapunandu-se de multe ori cu endometrioza sau fibroamele uterine. Imaginile specifice ecografice sunt: ingrosarea asimetrica a peretilor uterini, insule hiperplazice de tesut adenomiotic, distorsionarea jonctiunii endometru-miometru sau multiple lacune vasculare.
Cum o putem recunoaste clinic?
Pacientele descriu, de cele mai multe ori, dureri intense cronice in etajul pelvin, dureri in timpul contactului sexual, menstruatii abundente si dureroase, sangerari anormale pe cale vaginala, infertilitate sau sunt complet asimptomatice.
Cum o putem trata ?
Adenomioza a atras o atenție tot mai mare datorită prevalenței sale ridicate în rândul femeilor de vârstă reproductivă și a impactului semnificativ asupra rezultatelor sarcinii, chiar si pentru cele obtinute prin tehnici de reproducere umana asistata (FIV). Cu toate acestea, patogeneza și etiologia sa rămân neclare. Terapiile convenționale se concentrează adesea pe gestionarea durerii sau pe intervenții chirurgicale, lăsând nevoile specifice de conservare a fertilității în mare parte neacoperite, ceea ce subliniază necesitatea unor cercetări suplimentare. Totusi tratamentul adenomiozei, ca si in cazul endometriozei, va tine cont de urmatorii factori :
-
Varsta pacientei
-
Obiectivul sau reproductiv
-
Severitatea simptomatologiei
-
Managementul durerii
Optiunile de tratament includ :
-
Preparate hormonale (analogi de GnRH, progestative, antagonisti de GnRH, modulatori selectivi de receptor al progesteronului, sterilet hormonal de tip Mirena) scopul fiind de a suprima temporar secretia de estrogen , de a diminua durerea si de a imbunatati fertilitatea.
-
Antiinflamatoare de tip non-steroidian – pentru ameliorarea durerii, insa nu se pot utiliza pe termen lung
-
Histeroscopia operatorie cu posibilitatea rezectiei unor anumite leziuni de adenomioza: chistica sau focala
-
Chirurgia pelvina de tip conservator (adenomiomectomie) sau de tip radical (histerectomie). Nu toate formele de adenomioza se opereaza, iar indicatia operatorie trebuie pusa judicios, avand in vedere ca este o boala ce recidiveaza, iar in urma interventiilor avem de-a face cu testul cicatriceal. Doar interventia cu indicatie bine stabilita va fi in beneficiul pacientei.
Histerectomia (extirparea uterului) este o interventie chirurgicala destinata doar pacientelor simptomatice ce nu mai doresc sa procreeze.
Adenomioza – implicatii asupra fertilitatii si tratamentelor de reproducere umana asistata
Mecanismele principale prin care aceasta boala ar impiedica o sarcina ar fi:
-
Distorsionarea anatomiei muschiului uterin , prin urmare uterul devine « neprietenos » cu o eventuala sarcina.
-
Menstruatiile abundente – duc la instalarea anemiei feriprive, prin urmare oxigenarea insuficienta a tesuturilor, oboseala, paloarea tegumentelor si mucoaselor, slabiciune
-
Durerile cronice pelvine – duc la o stare de iritabilitate, oboseala, depresie, anxietate, scaderea libidoului
-
Durerile din timpul contactului sexual – duc la o scadere a libidoului, prin urmare contacte sexuale rare, dificile
Pe intelesul tuturor, adenomioza este o boala complexa, multifactoriala si este asociată cu un micromediu puternic inflamator și bogat în hormoni, care afecteaza fertilitatea naturala, dar si rata de succes in cadrul procesului FIV. Formarea leziunilor de adenomioză poate duce la o slaba vascularizatie a tesuturilor (hipoxie), rezultând în producerea de citokine inflamatorii, precum și într-o sinteză locală crescută de estrogen. Echilibrul dintre factorii inflamatori și hormonii sexuali este perturbat, ceea ce duce la o acumulare și o activitate aberantă a celulelor imunitare. Un sistem imunitar hiperactiv generează o supraîncărcare a acestuia și o „stare de imunosupresie” subsecventă, promovând fibroza și angiogeneza și afectând receptivitatea endometrială. Aceste evenimente pot fi induse și intensificate de estrogeni.
Pe lângă concentrațiile mari de estrogen, stresul oxidativ ar putea fi unul dintre principalii factori în mecanismele adenomiozei asociate cu disfuncția imunitară. Răspunsurile imunitare inadecvate sau activarea imunitară crescută în micromediul endometrial din adenomioză pot altera, în ambele situații, toleranța imunitară maternă. Toate acest mecanisme nu doar că afectează receptivitatea endometrială, dar cresc și secreția locală de prostaglandină F2α (PGF2α), ducând la o creștere a contractilității miometrului. Se consideră că undele de contracție anormale și anomaliile ultrastructurale ale endometrului perturbă transportul gameților (ovocitelor si spermatozoizilor) și al embrionilor.
Stresul hipoxic și oxidativ poate, de asemenea, să afecteze angiogeneza endometrială, ducând la vase fragile, mai permeabile, cu o placentatie defectuoasa, prin urmare un mediu nefavorabil pentru dezvoltarea embrionară si fetala. Tratamentele actuale pentru adenomioză, cum ar fi agoniștii GnRH (GnRHa), se concentrează pe supresia hormonală, însă încorporarea modulării imunitare ar putea îmbunătăți rezultatele prin abordarea atât a factorilor hormonali, cât și a celor imunitari. Aceste strategii sunt promițătoare pentru viitoarele aplicații clinice, deși sunt necesare investigații preclinice și clinice riguroase pentru a le valida eficacitatea și siguranța.
În concluzie, rolul adenomiozei in infertilitate este complex și multimodular. Explorarea continuă a tehnicilor de diagnostic si tratament este cruciala. Intelegerea fiziopatologiei cu atat mai mult. Dar cel mai important este detectia timpurie si recunoasterea leziunilor, ceea ce presupune aplicarea criteriilor ecografice stabilite international in fiecare cabinet medical.
