Endometrioza și fertilitatea

Pentru multe femei diagnosticate cu endometrioză, boala nu înseamnă doar durere. Înseamnă adesea o confruntare între două nevoi fundamentale: dorința de a trăi fără durere și dorința profundă de a deveni mamă.
În practica mea, întâlnesc frecvent paciente care trăiesc această frământare. Unele ajung la medic din cauza durerii severe care le afectează viața de zi cu zi. Altele se prezintă pentru dificultăți în obținerea unei sarcini. De cele mai multe ori însă, cele două probleme coexistă.

În fața unei paciente cu endometrioză, una dintre cele mai importante întrebări nu este doar ce tratament alegem, ci care este prioritatea în acel moment al vieții: controlul durerii sau obținerea unei sarcini.

De ce endometrioza poate afecta fertilitatea?

Endometrioza nu afectează fertilitatea doar prin modificări anatomice.
În stadiile avansate ale bolii, mecanismele sunt evidente: aderențe pelvine, trompe afectate sau chisturi ovariene (endometrioame) care pot împiedica întâlnirea dintre ovocit și spermatozoid.
Însă chiar și în formele ușoare de boală, fertilitatea poate fi afectată prin mecanisme mai subtile:

• inflamația cronică din cavitatea pelvină
• alterarea calității ovocitelor
• modificări ale mediului imunologic
• reducerea receptivității endometriale
• afectarea funcției trompelor

Se estimează că 30–50% dintre femeile cu endometrioză pot avea dificultăți în obținerea unei sarcini.
În același timp, 25–50% dintre pacientele evaluate pentru infertilitate sunt diagnosticate cu endometrioză, uneori descoperită abia în timpul investigațiilor pentru fertilitate.

Rolul medicului: identificarea priorității pacientei

În practica mea încerc să identific câteva aspecte fundamentale:

• Care este simptomul dominant?
• Care este cea mai mare nevoie a pacientei în acel moment?
• Prioritatea este obținerea unei sarcini sau controlul durerii și îmbunătățirea calității vieții?

Răspunsurile la aceste întrebări poate schimba complet strategia terapeutică.
 

Când durerea devine prioritatea principală

Există paciente pentru care durerea afectează atât de mult viața de zi cu zi încât devine dificil să se concentreze asupra fertilității.
Unele paciente se confruntă și cu endometrioză intestinală, o formă severă a bolii. Simptomele digestive pot fi uneori interpretate greșit sau subestimate, însă în anumite situații boala poate evolua către complicații serioase, inclusiv ocluzie intestinală.
În aceste cazuri, tratamentul chirurgical poate deveni necesar.
Un aspect extrem de important este ca intervenția chirurgicală să fie realizată cu maximă atenție asupra rezervei ovariene. 

Când sarcina devine prioritatea

Pentru multe paciente cu endometrioză, obținerea unei sarcini devine prioritatea principală. În aceste situații, timpul și vârsta pacientei sunt factori esențiali.
Evaluarea fertilității trebuie realizată rapid și sistematic, urmând un algoritm clar:

• anamneză detaliată pentru identificarea altor patologii asociate
• evaluarea partenerului (spermogramă, spermocultură, test de fragmentare ADN spermatic)
• verificarea permeabilității trompelor
• evaluarea rezervei ovariene și a profilului hormonal
• ecografie transvaginală cu evaluarea leziunilor de endometrioză pelvină

Dacă există factori suplimentari care pot reduce șansele de concepție și care nu pot fi corectați rapid, fertilizarea in vitro poate deveni cea mai eficientă opțiune.
Stadializarea endometriozei este de asemenea importantă. Pentru pacientele tinere, cu spermogramă normală a partenerului și endometrioză ușoară sau moderată, concepția naturală nu trebuie descurajată. Totuși, dacă sarcina nu apare după aproximativ 6–8 luni, este recomandat cuplul să fie orientat către reproducerea umană asistată.

Procedura de fertilizare in vitro la pacientele cu endometrioză are anumite particularități care pot influența rezultatul:

• utilizarea scleroterapiei pentru chisturile endometriozice mari
• alegerea protocolului optim de stimulare ovariană
• utilizarea letrozolului pentru controlul nivelurilor de estradiol
• identificarea și gestionarea adenomiozei asociate
• investigarea și tratarea endometritei cornice

La o pacientă cu endometrioză analizez cu atenție toate aceste aspecte, pentru a oferi o strategie terapeutică personalizată, care sa ne conduca spre rezultatul mult asteptat.
Endometrioza și rezerva ovariană, un aspect adesea subestimat. 
Endometrioza poate fi uneori asociată cu o rezervă ovariană mai scăzută la vârste relativ tinere.
Chisturile endometriozice ovariene pot afecta țesutul ovarian din jur, iar intervențiile chirurgicale repetate pot contribui la scăderea rezervei ovariene.
De aceea, chiar și atunci când o pacientă se prezintă pentru durere și nu pentru infertilitate, consider important să discutăm despre fertilitate și despre evaluarea rezervei ovariene.
Această evaluare se face prin:

• dozarea AMH
• ecografie pentru numărarea foliculilor antrali
• evaluarea istoricului reproductiv

Uneori aceste informații pot schimba complet strategia terapeutică.

Fertilitatea trebuie uneori prioritizată

Există situații în care recomand pacientelor să ia în considerare obținerea unei sarcini mai devreme decât planificaseră inițial.

În cazul pacientelor care nu au partener, discut frecvent despre crioprezervarea ovocitelor.
Pentru o pacientă tânără cu endometrioză, conservarea fertilității poate fi o opțiune extrem de valoroasă. Din păcate, multe femei află despre această posibilitate prea târziu.

Un mesaj important pentru paciente

Endometrioza poate fi o provocare, dar nu înseamnă automat infertilitate.
Multe femei cu endometrioză reușesc să obțină o sarcină, fie spontan, fie cu ajutorul tehnicilor moderne de reproducere asistată.
De cele mai multe ori, diferența o fac diagnosticul corect, momentul potrivit al intervenției și o strategie terapeutică adaptată fiecărei paciente.

Bibliografie

2022 ESHRE Endometriosis Guideline Development Group
Bulletti C. Endometriosis and infertility.
Human Reproduction / Oxford Academic (revizuiri științifice). La Marca A. Fertility preservation in women with endometriosis. Human Reproduction Open.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility